| |
|
| SAĞLIK İZİN BELGESİ |
| SPORCUNUN |
|
| ADI |
:__________________________________ |
| SOYADI |
:__________________________________ |
| DOĞUM YERİ |
:__________________________________ |
| DOĞUM TARİHİ |
:__________________________________ |
| ANA ADI |
:__________________________________ |
| BABA ADI |
:__________________________________ |
| Sporcunun yarışmalara girmesinde sıhhi engel
yoktur |
| |
|
| |
Doktor
Kaşesi-İmza -Tarih |
| |
Diploma No: |
| |
|
| İKAMETGAH ADRESİ |
:________________________________________________________________________ |
| ÖĞRENCİ İSE OKULU |
: |
| ÇALIŞIYORSA İŞ ADRESİ |
: |
| İŞ YERİ ÜNVANI |
: |
| KAN GRUBU |
: |
| TELEFON |
: |
| BAĞLI BULUNDUĞU |
|
| KURULUŞ |
| :SSK
EMEKLİSANDIĞI BAĞKUR |
|
| |
|
| |
|
| VELİ İZİNBELGESİ |
| SPORCUNUN |
|
| T.C. KİMLİK NO: |
:__________________________________ |
| ADI |
:__________________________________ |
| SOYADI |
:__________________________________ |
| DOĞUM YERİ |
:__________________________________ |
| DOĞUM TARİHİ |
:__________________________________ |
| ANA ADI |
:__________________________________ |
| BABA ADI |
:__________________________________ |
| |
|
|
Yukarıda açık kimliği yazılı bulunan velisi bulunduğum
oğlum/Kızım............................'ın..........................................Spor |
| kulübüne/Ferdi
...........................................branşında tescil ve transfer
yapmasına izin veriyorum. |
| |
|
| VELİSİ |
|
| ADI SOYADI |
:__________________________________ |
| İMZA-TARİH |
|
| |
|
| NOT: 18 Yaşını
bitirenler için doldurulmayacaktır. |
|
|
