SPORCU
TESCİL FİŞİ |
| |
İLİ |
:
|
|
Fotoğraf
|
|
| KULÜBÜ |
:
|
|
|
| BRANŞI |
:
|
|
| (Ferdi Lisanslarda " Ferdi
" ibaresi yazılır) |
|
|
|
| LİSANS NO |
: |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| SPORCUNUN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Soyadı |
|
|
:
|
|
|
|
|
| Adı |
|
|
:
|
|
|
|
|
| Baba Adı |
|
|
:
|
|
|
i
m
z
a |
| Ana Adı |
|
|
:
|
|
|
| Mahalle veya Köyü |
|
|
:
|
|
|
| Doğum Yeri ve Yılı |
|
|
:
|
|
|
| İşi, Gücü, Tabiyeti |
|
|
:
|
|
|
| Türk Tabiyetinde ise
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer |
:
|
|
|
| Nüfus Cüzdanı |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Cilt No |
|
|
:
|
|
|
|
|
| Sayfa No |
|
|
:
|
|
|
|
|
| Kütük Sıra No |
|
|
:
|
|
|
|
|
| Yabancı Tabiyetinde ise |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pasaport veya ikamet |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| tezkeresinin Tarihi ve Numarası |
:
|
|
|
|
|
Kulübün
Yetkilisi
Adı - Soyadı
İmza - Mühür
.../.../...... |
Gençlik
ve Spor İl Müdürlüğünce
Tescil Edilmiştir.
..../..../...... |